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Evaluación Psicológica de la Depresión
La evaluación clínica es un proceso continuo que se realiza antes de comenzar el tratamiento y en cada etapa del proceso terapéutico.
En las primeras sesiones se identifican los problemas principales, se establece el análisis funcional con los objetivos y técnicas personalizadas para cada caso en concreto y se establece una adecuada alianza terapéutica para diseñar el plan de tratamiento.
A lo largo del tratamiento se evalúa la respuesta al mismo y al final del tratamiento y en las sesiones de seguimiento se evalúa el mantenimiento del resultado terapéutico.
Debemos realizar un buen diagnóstico diferencial con otro tipo de patologías, ya que el bajo estado anímico no solo afecta a la depresión, sino a otro tipo de problemas como trastornos de ansiedad, adaptativos, abuso de sustancias… También comprobamos si los síntomas se deben a alguna patología médica o es secundaria a algún tipo de consumo de fármacos u otras sustancias.
Es importante evaluar los parámetros de frecuencia, duración e intensidad (evaluación dimensional), lo cual, nos proporciona una descripción más detallada y real y reflejando el grado de malestar que los síntomas tienen en el funcionamiento del paciente.
En todo el proceso la evaluación debe incluir la identificación de síntomas y factores de riesgo asociados al suicidio. Entre estos factores caben destacar la presencia y agudización de síntomas como: desesperanza, anhedonia, insomnio, dificultades de concentración y capacidad de juicio disminuida, ansiedad severa, presencia de ataques de pánico y agitación psicomotora, así como la presencia de determinados rasgos de personalidad como la impulsividad y conductas antisociales.
Se evalúan también factores de riesgo como pueden ser esquemas disfuncionales sobre el autoconcepto (excesiva necesidad de aprobación o sociotropia y búsqueda exagerada de logros para la valoración positiva de uno mismo o autonomía). También se evalúa el perfeccionismo.
Entre los factores predisponentes hacia la depresión que evaluamos se encuentran los siguientes:
Hay una serie de esquemas de pensamiento o creencias que pueden predisponer hacia el bajo estado anímico y que conforman lo que llamamos la triada cognitiva negativa: Pensamientos negativos sobre uno mismo de inadecuación o falta de valía que predisponen hacia una baja autoestima: hay pensamientos de comparación con las otras personas percibiéndose como inferiores a los demás. Además se focaliza la atención en los errores magnificándolos y se minimizan los logros. Este tipo de pensamientos provoca también ansiedad social y miedo a la relación con los demás. También suele haber pensamientos generadores de culpa que es la creencia de que si uno comete un error debería ser castigado por ello. La culpa implica que a partir de un error nos desvalorizamos casi por completo. La culpa puede ir unida a un perfeccionismo extremo con metas excesivamente inalcanzables; Creencias idealizadas sobre el mundo: ver el mundo como un lugar en el que no deberían existir problemas y Pensamientos negativos sobre el futuro.
Aquellas personas que realizan pocas actividades gratificantes son personas más predispuestas hacia la depresión. Las personas con menos reforzadores en su vida tienden a percibir el mundo como más hostil y problemático.
También es importante identificar esquemas depresógenos y sesgos cognitivos: Los esquemas depresógenos son patrones de pensamiento estables que actúan como filtro de las percepciones e ideas que son categorizadas y evaluadas en base a él. Los sesgos cognitivos son errores en el procesamiento de la información que distorsionan la realidad y mantienen la validez de los esquemas negativos a pesar de la existencia de evidencia en contra de los mismos. Los principales sesgos o distorsiones cognitivas son:
- Generalización excesiva
- Maximización y minimización
- Personalización
- Pensamiento absolutista y dicotómico
- Abstracción selectiva
- Inferencia arbitraria
El proceso de elaborar una regla o conclusión a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar el concepto tanto a situaciones aisladas como inconexas.
Quedan reflejadas en los errores cometidos al evaluar la significación o magnitud de un evento.
Tendencia del paciente a atribuirse a sí mismo fenómenos externos cuando no existe una base firme para hacer tal conexión.
Tendencia a clasificar todas las experiencias según una o dos categorías opuestas. Para describirse a sí mismo, el paciente selecciona las categorías del extremo negativo.
Consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de su contexto, ignorando otras características más relevantes de la situación, y conceptualizar toda la experiencia en base a ese fragmento.
El proceso de adelantar una determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria a la situación.
También es importante ver el estilo atribucional de la persona, que es la forma en la que las personas damos una explicación a por qué ocurren las cosas. La presencia de un estilo atribucional estable, global e interno ante los sucesos negativos (Ej.- No he conseguido esto porque soy un inútil y siempre lo seré) es un factor de riesgo para desarrollar una posible depresión ante situaciones estresantes. También es importante ver si hay una tendencia a pensar que un acontecimiento negativo tendrá consecuencias desastrosas.
En el estilo y habilidades interpersonales debemos evaluar la habilidad para expresar críticas, iniciar y mantener conversaciones, habilidad para pedir ayuda y apoyo emocional y estilo interpersonal de comunicación (por ejemplo comportamientos sumisos o conductas pasivas pueden llevarnos a sentimientos de baja autoestima). Los problemas en el área social se definen como la dificultad para poner en marcha habilidades para relacionarnos eficientemente con los demás: inicio y mantenimiento de conversaciones, hacer peticiones, recibir una crítica… También puede predisponer hacia la depresión y la falta de apoyo emocional en momentos difíciles.
Debemos explorar también si existen ciertos factores que nos protegen de desarrollar una depresión como el apoyo social percibido. Así mismo también debemos explorar si hay posibles sucesos vitales estresantes negativos al inicio de los síntomas (pérdidas de personas, de objetivos, de roles importantes como es quedarse en paro, de un ideal como puede ser decepciones de otras personas o pérdida de control de la propia vida por enfermedad, discapacidad…
Otro aspecto fundamental en la evaluación es ver si hay sucesos aversivos permanentes y el grado de bienestar en la vida cotidiana (en el área de las relaciones interpersonales, laboral, económica y de ocio). Ejemplos de esto pueden ser relaciones de pareja insatisfactorias, trabajo desmotivante, mobbing en el trabajo…
A veces los cambios vitales pueden ser estresantes aunque muchos de ellos sean positivos (nacimiento de un hijo, ascenso laboral, empezar a convivir en pareja…).
Otro parámetro a evaluar es la dificultad para solucionar problemas: a veces es necesario aprender procedimientos estructurados que nos ayuden a analizar un problema, buscar alternativas, evaluarlas y tomar la decisión más adecuada en función de nuestros objetivos.
- En el caso de los hombres es adecuado para explorar el estado de ánimo síntomas como irritabilidad, estallidos de ira, conductas de agresividad y de abuso, y alexitimia porque suelen ser el motivo de consulta más frecuente en el caso de depresiones masculinas.
- La vulnerabilidad biológica puede explicar también la predisposición hacia el bajo estado anímico, ya que las personas más vulnerables hacia la depresión reducen más rápidamente o en mayor cantidad, la producción de ciertos neurotransmisores cerebrales como la serotonina, lo que puede acelerar que se instale una depresión.
- Para evaluar el problema utilizamos varios métodos como son las entrevistas clínicas estructuradas (DIS, CIDI, PSE, SCID, SADS) y semiestructuradas, los autorregistros, observación y los cuestionarios (BDI-II, escala de Hamilton, PSI, RRS…).
Tratamiento Psicológico de la Depresión
En el tratamiento psicológico de la depresión en nuestros Centros sólo utilizamos técnicas altamente contrastadas y con alta validez empírica como son las herramientas de orientación Cognitivo-Conductual, terapias de tercera generación, realidad virtual y Psicología Positiva. Además el tratamiento es siempre personalizado y exclusivo en función de las necesidades detectadas de la persona que acude a consulta. Algunas técnicas utilizadas desde la perspectiva cognitivo-conductual son:
- Activación conductual y terapia breve de activación conductual: Es un tratamiento individual estructurado y orientado a la acción que incorpora elementos de solución de problemas y una gran carga de tareas y actividades que la persona tiene que desarrollar fuera de sesión.
Es muy importante la prescripción negociada y consensuada de tareas, psicoeducación sobre la depresión, monitorización del comportamiento y las experiencias de dominio y agrado. La ejecución de actividades gratificantes permite incrementar los niveles de energía y se refleja en cambios en la actividad serotoninérgica cerebral. Buscar actividades agradables que practicábamos antes de entrar en crisis y que nos generaban interés e ilusión es una clave importante para aumentar el estado anímico.
Otra de las herramientas dentro de la perspectiva cognitivo-conductual es la
- Terapia cognitiva: Reestructuración cognitiva y experimentos conductuales para poner a prueba las creencias del paciente. La terapia cognitiva está orientada a cambiar la visión de la persona deprimida acerca del mundo, del futuro y de sí mismo. Incluye psicoeducación acerca del modelo cognitivo de la depresión y consiste en identificar, cuestionar y cambiar los pensamientos negativos. Una vez que hemos cuestionado los pensamientos negativos buscamos pensamientos racionales, que se pueden avalar con datos, que producen emociones controladas, que sirven para conseguir nuestros objetivos y que están expresados en términos flexibles y moderados
También se puede utilizar la discusión cognitiva descontextualizada, con ensayos escritos utilizando datos históricos, argumentos lógicos, ejemplos de otras personas e información técnica.
Si hay insomnio asociado podemos utilizar técnicas como higiene de sueño, control estimular, relajación…
Otra de las herramientas utilizadas es la Técnica de solución de problemas y toma de decisiones: muchas depresiones provienen de que la persona se encuentra en una situación problemática que requiere una solución, no solo psicológica sino práctica.
A veces son necesarias pautas para la pareja o familia que convive con la persona con depresión: así facilitamos una mejor comprensión del problema, eliminamos sentimientos de enfado o desaliento en los familiares y también facilitamos que se refuercen las mejorías de la persona que está pasando por una depresión.
Es muy importante el mantenimiento de logros: con enriquecimiento ambiental general, cambio de creencias básicas, resolución de problemas y entrenamiento y mejora de habilidades (sociales, de pareja, de paternidad, de estudio…).
Dentro de las Terapias de tercera generación utilizamos Terapia de aceptación y compromiso que se basa en las siguientes premisas:
El comportamiento depende del contexto actual e histórico, por lo que las reacciones que tiene la persona se consideran “normales” por haberse formado en el marco de su propia historia y en consecuencia constituyen su idiosincrasia; entonces, en este marco teórico emociones, sentimientos, recuerdos y pensamientos son considerados como comportamientos.
Según la TAC, lo problemático resulta cuando la experimentación de emociones y sentimientos negativos frente a una determinada condición se convierten en protagonistas dentro de la vida de la persona, siendo posible corregir tales dificultades a través del lenguaje.
El objetivo general de la TAC es aumentar la flexibilidad psicológica (es decir la capacidad de experimentar conscientemente el presente y comportarse de forma que sirva a los propios objetivos del paciente). Se trata de que los sentimientos valorados como negativos no paralicen a la persona, sino que el paciente pueda dirigir su vida hacia aquellas metas que le son particularmente valiosas.
Esto se consigue a través de seis procesos o habilidades psicológicas (Hayes et al., 2005):
- aceptación.
- contacto con el momento presente.
- de-fusión
- compromiso con la acción.
- Yo (self) como contexto.
Los tres primeros son los procesos de compromiso y cambio conductual mientras que los tres últimos constituyen los procesos de mindfulness y aceptación
- Otra técnica dentro de las terapias de tercera generación es el Mindfulness: La Terapia Cognoscitiva Basada en Mindfulness (TCBM) surgió como una nueva propuesta de las Terapias de Tercera Generación para la prevención de las recaídas en la depresión mayor. La premisa fundamental de la TCBM es que la recaída depresiva se encuentra asociada a modos negativos de pensar y de sentirse, y que esta dinámica interna puede perpetuarse en un episodio depresivo.Consiste en “varias meditaciones prácticas, formales e informales, incluyendo scanners mentales guiados del cuerpo, meditaciones de sentarse y caminar, movimiento de conciencia plena (basado en el Yoga Hatha), espacios de respiración de 3 minutos y conciencia centrada en las actividades de la rutina diaria. Luego, se enfatiza en el desarrollo de una práctica independiente y en la expansión de la conciencia plena a los eventos mentales, incluyendo pensamientos y emociones que pudieron haber sido previamente evitados.
- La Psicoterapia analítica funcional (PAF) es otra de las técnicas dentro de las Terapias de Tercera Generación y asume que una nueva y más útil conducta puede ser moldeada durante el proceso de la psicoterapia mediante la respuesta contingente del terapeuta a los problemas del cliente que ocurren en la sesión así como a las mejorías en aquellos comportamientos.
- Por otro lado la terapia de realidad virtual fomenta sentimiento de auto compasión y alivia la autocrítica, de acuerdo a un estudio publicado en el British Journal of Psychiatry Open.
- Realizamos el tratamiento a través de la plataforma PSIOUS.
En lo que respecta a la Psicología Positiva, desde este tipo de técnicas avaladas por estudios empíricos se hace énfasis en potenciar sentimientos de bienestar en los estados depresivos e incluye
- Control ambiental: definido por sensación de control y competencia, control de actividades, sacar provecho de las oportunidades, y ser capaz de crear o elegir contextos;
- Crecimiento personal: sensación de desarrollo continuo, progresar, estar abierto a nuevas experiencias y ser capaz de apreciar las mejoras personales; Tener un propósito en la vida: tener objetivos en la vida, sensación de llevar un rumbo, sensación de que el pasado y el presente tienen sentido;
- Autonomía: ser capaz de resistir presiones sociales, ser independiente y tener determinación, regulación de la propia conducta, autoevaluación con criterios propios;
- Autoaceptación: actitud positiva hacia uno mismo, aceptar aspectos positivos y negativos, valorar positivamente el pasado y Relaciones positivas interpersonales: relaciones estrechas y cálidas con otras personas, estar preocupado por el bienestar de los demás, tener empatía, afecto e intimidad.